Мифы и факты о протезировании All-on-4 в вопросах и ответах

Имплантация all-on-4 на системах Nobel Biocare – это самый проверенный и клинически исследованный метод имплантации с немедленной нагрузкой. Но и он не является панацеей – на самом деле при острой и ярко выраженной атрофии костной ткани четырех имплантов мало для поддержки полного зубного протеза, нужно рассматривать другие варианты. А для этого врач должен ими владеть. Многие пациенты также боятся, что крепление разболтается, что система будет недолговечной и так далее. А некоторые недобросовестные клиники, напротив, уводят многие плюсы данного протокола в негатив, продвигая зачастую свои собственные наработки, но, к сожалению, не совсем успешные.

Мы уже рассказывали, почему all-on-4 на имплантах бренда Nobel Biocare лучше аналогов. А в этой статье решили развеять популярные мифы об этом решении, а также разобрать самые часто задаваемые вопросы.

Действительно ли имплантация all-on-4 подходит не всем?

То есть важен персонализированный подход и тщательная 3D-диагностика, которая позволит оценить состояние тканей в объеме со всех сторон и выбрать действительно подходящее, индивидуальное решение.

Полный протез будет плохо держаться на имплантах и часть из них будут перегружены, это так?

За исключением тех ситуаций, которые мы описали выше, четырех имплантов вполне достаточно для поддержки полноценного зубного протеза из 10-12 коронок на ряд. Импланты в боковой зоне устанавливаются под углом, таким образом задействуется большая площадь кости челюсти.

Помимо этого, протез имеет металлический каркас (за исключением случаев, когда адаптационный протез бескаркасный и ставится в день операции по вживлению имплантов, то есть по протоколу «зубы за 1 день»). Каркас надежно соединяет и стабилизирует импланты. Эффекта рикошета быть не может – за счет наличия прочного базиса внутри протеза, а также планирования процесса расстановки имплантов с учетом будущего протезирования. Кроме того, мы же не жуем только одним крайним зубом – для этого используются все боковые элементы: нагрузка распределяется равномерно.

На этапе подготовки в процессе участвуют как минимум два врача – хирург-имплантолог и стоматолог-ортопед, которые работают в тесной связке. И если протез неудобный, не нормализует прикус, болтается и так далее, то это значит, что у хирурга и ортопеда не было согласованности действий, протез не был проработан до старта лечения, а импланты были расставлены без последующего понимания, как на них будет крепиться протез.

Благодаря программному обеспечению NobelClinician, которое применяется для планирования всех этапов имплантации all-on-4 именно с применением бренда Nobel Biocare, врач анализирует качество и количество кости в объеме, подбираются точки расстановки имплантов, размеры конструкций, их точный угол наклона. Далее моделируется вся конструкция «импланты-протез», подбираются мульти-юнит абатменты с соответствующим углом, на которых будет крепиться протез. Затем рассчитывается, как будет распределяться жевательная нагрузка: снимаются параметры прикуса, в программу вводятся стандартные параметры нагрузки, следом моделируется процесс жевания. Таким образом, возможность чрезмерной нагрузки на протез и его поломка полностью исключаются.

На 4 имплантах можно закрепить протез только из 10 коронок?

При протезировании all-on-4 протяженность зубного протеза – 12 коронок (то есть 24 зуба на двух челюстях, в норме живых зубов должно быть 28 шт.). Но все зависит от ситуации и от тех материалов, которые будут использоваться для изготовления протезов. В оригинальном протоколе Nobel Biocare проводится протезирование до 6-ого зуба (адаптационный период), что дает возможность восстановить до 90% жевательной функции. При постоянном протезировании функция жевания восстанавливается на 100%.

В редких случаях врач действительно может принять решение поставить протез, состоящий только из 10 коронок – но это редкость. И такой протез ставится только на временной основе.

В целом этого количества более чем достаточно для полноценного жевания и тем более для создания красивой улыбки. Если пациент настаивает на установке протеза, состоящего из 14 коронок (до 7 зубов), тогда потребуется еще несколько опор – нужно применять, например, протокол all-on-6. Но важно помнить, что решение на четырех имплантах обходится дешевле, чем на шести, именно этим обусловлена его бОльшая популярность. При этом явных функциональных отличий в протезах из 12 или 14 коронок нет – полноценно питаться можно обоими, просто при восстановлении до 6 зубов восстанавливается не 100%, а 90% жевательной функции.

Из-за того, что имплантов мало, нагрузка на кость неравномерная – это действительно приводит к перекосу имплантов и протеза?

Передние импланты устанавливаются вертикально, боковые – под определенным углом (до 45°). За счет этого задействуется больший объем челюстной кости. Соответственно, практически вся она работает.

Оптимальное количество имплантов рассчитывается с помощью искусственного интеллекта в программе NobelClinician,  что позволяет индивидуально подобрать положение имплантов с учетом качества кости, оценить жевательную нагрузку, в том числе и на дистальную (боковую) зону. Рекомендованный угол установки имплантов именно здесь – до 45° для задействования большей площади, так как важно, чтобы жевательная нагрузка распределялась равномерно по всему телу импланта.

Больший угол наклона импланта уменьшает КПД (коэффициент полезного действия) конструкции или чрезмерно перегружает соединительные элементы, создавая перекосы и угрожая целостности конструкции, нанося несомненный вред здоровью пациента. Поэтому вместо того, чтобы увеличивать угол наклона, врачи прибегают к технологии all-on-6 или all-on-6 COMBO с применением более длинных бикортикальных или скуловых имплантов Zygoma, которые устанавливаются в более глубокие и не подверженные атрофии отделы челюстно-лицевой кости.

Некоторые клиники заявляют, что они ставят импланты под углом до 70° в альвеолярной зоне, что по определению является противопоказанием и угрозой для конструкции. «Почему?» Посмотрите на картинку выше – имплант, установленный под таким углом, по сути, лежит в кости. В таком положении жевательная нагрузка не будет распределять по всему телу импланта, а значит не будет работать кость на этом участке. Помимо этого, верхняя часть импланта и его соединительные элементы будут перегружены. То есть такая система обречена на провал.

Вероятности проседания кости, если имплант установлен именно под углом до 45 градусов, нет – и это подтверждают клинические исследования¹ (см. график ниже). Причем уровень сохранения краевой кости (в области контакта с десной) у корректно наклоненных имплантов даже выше, чем у вертикально расположенных.

Для понимания: нормой проседания краевой кости считается показатель до 1,5-2%² от длины импланта в течение 5 лет. Данный показатель у Nobel самый низкий среди всех имплантов – до 0,30 мм в 10-летней перспективе. Аналогичный только у моделей Ankylos (но в перспективе 5 лет), а также Straumann (0,45 мм в течение 5 лет³).

Хирургические шаблоны не помогают, а искажают картину при установке имплантов

Некоторые врачи пытаются представить использование хирургических шаблонов как недостаток. Аргументируя это тем, что такой ориентир невозможно зафиксировать, ведь атрофия кости проявляется неравномерно, а значит есть риск установки импланта вне нужной области. Если мы говорим о стандартных шаблонах-направляющих, то это действительно так – но это был лишь первый шаг 10-15 лет назад в сторону минимизации ошибок врача.

Сегодня развитие цифровых технологий и роботизированного оборудования позволяет создавать индивидуальные шаблоны для каждого пациента. Более того, существуют внутриротовые навигационные системы для хирургических манипуляций (GPS для имплантолога во время операции).

После тщательного планирования конструкции «импланты-протез» из NobelClinician экспортируется несколько файлов, один из которых – это задание для 3D-принтера на печать индивидуального хирургического шаблона согласно данным проработанного плана! Шаблон учитывает форму десневого края, плотно прилегает к слизистой, повторяя изгибы альвеолярного гребня. Шаблоны фиксируются на челюсти во время операции, что исключает их смещение. То есть если процесс тщательно проработан в 3D, вероятность поставить импланты не так, как задумано, сведена к минимуму. Возможны только небольшие корректировки в случаях, когда одновременно с установкой имплантов происходит удаление пораженных зубов.

Так что, как только вы слышите от врача заявление о том, что использование хирургических шаблонов – это явный минус, можете сразу и смело ставить под сомнение его профессионализм. Такое заявление означает, что врач далек и даже не знаком с оригинальной технологией. Не сталкивался ни разу с разработкой индивидуального шаблона на практике, не работает в специальном программном обеспечении для планирования лечения, не имеет специального оборудования для печати шаблонов. Стоит опасаться его подхода к установке имплантов – это может быть опасно: прежде всего потерей вашего здоровья.

С точки зрения логики и перевода такой ситуации в обычную жизнь: какого портного вы предпочтете – тот, который сошьет по индивидуальному лекалу, несколько раз проверив все замеры, или того, кто прикинет просто на глаз? Согласитесь, что таких талантливых гениев мало, а дело мы имеем со здоровьем и вашей улыбкой.

Импланты при All-on-4 устанавливаются слишком травматично и происходит потеря кости, возможны осложнения

При протоколе all-on-4 используются двусоставные импланты. Одна часть – это сам имплант, который помещается в костную ткань. Вторая часть – это абатмент, он фиксируется сверху. Установка имплантов проводится разными способами: методом прокола десны в области позиционирования импланта – миниинвазивный способ и с отслаиванием десневого лоскута и оголением кости.

В ситуациях, когда у пациента наблюдается пародонтит или необходимо удаление пораженных кистозными образованиями зубов, метод прокола в принципе работать не может. Так как первое правило любой операции – это обеспечение условий стерильности. Пародонтитные грануляции находятся в кости и «разъедают» ее. Через десну их удаление невозможно. Поэтому без лоскутного способа порой не обойтись – врач должен оголить проблемные участки, чтобы устранить очаги.

Также в случае сильной деформации альвеолярного гребня, если возникает так называемая челюстная дуга-«парабола» (когда кости больше в передней зоне, чем в боковых отделах) необходима небольшая редукция ткани и применимо это абсолютно ко всем технологиям комплексного восстановления зубов на имплантах. Врач отслаивает десну и выравнивает гребень (спиливает часть более высокой кости), чтобы протез лучше сел и плотнее прилегал к деснам. Это классика дентальной имплантологии, даже не требование протокола all-on-4.

Естественно, миниинвазивный протокол с применением хирургических шаблонов более предпочтительный с точки зрения травмирования тканей. Однако, как мы уже объяснили, его применение возможно тоже не всегда. Но даже при лоскутном способе установки имплантов потери костной ткани не происходит, поскольку создается небольшое отверстие, в которое имплант вкручивается – в этот момент, напротив, происходит уплотнение или компрессия кости. Не слишком сильная, чтобы не вызвать повышенное давление на нервные окончания и сосуды вокруг, но при этом достаточная для высокой первичной фиксации имплантов в кости.

Кроме того, если проводится удаление большого количества зубов, может потребоваться подсадка искусственного костного материала – процедура проводится одновременно с установкой имплантов. Поэтому в ряде ситуаций лоскутный метод просто необходим.

Сама конструкция и поверхности имплантов Nobel обеспечивают быстрое восстановление кости вокруг имплантов. Помимо этого, мы применяем APRF-мембраны, биоматериалы компании Straumann для стимулирования регенерации собственных костных клеток и  клеток мягких тканей.

Массированные кровотечения при проведении операции дентальной имплантации исключены ввиду отсутствия крупных артерий и вен в областях постановки имплантов. Основным фактором развития осложнений является недостаточная предварительная диагностика, не использование оригинальных технологий и непрофессионализм врачей.

Если протез поставлен в день операции, десны будут травмироваться

Адаптационные протезы при протезировании All-on-4 устанавливаются в течение 4-8 часов или на 3-ий день. В первом случае они бескаркасные, во втором – с металлическим базисом для дополнительного шинирования установленных имплантов. Во-первых, такие протезы очень легкие. Во-вторых, они надежно фиксируются на имплантах, то есть не смещаются под нагрузкой, а значит не задевают десны и не травмируют их, не мешают полноценному заживлению слизистых. В-третьих, их внутренняя часть очень гладкая и тщательно отполированная. То есть ни о каком травмировании не может быть и речи.

Помимо этого, шейка и верхняя часть тела имплантов Nobel Biocare покрыта анодированной золотистой поверхностью Xeal™, обеспечивающей интеграцию мягких тканей с имплантом, что впоследствии создает надежный барьер от попадания микробной среды в костную ткань и в разы снижает уровень убыли десны и краевой кости.

Само слово «mucus» в переводе с латинского языка означает «слизистый». Соответственно, в данном контексте мукоинтеграция означает процесс объединения импланта со слизистой оболочкой. Точнее – создание максимального плотного контакта (прилегания), в результате чего образуется барьер, защищающий прилежащую кость. А это – залог долгого срока службы установленных имплантов.

Естественно, пациенту в течение первой недели, когда будет происходить восстановление тканей, требуется более щадящее питание (подробнее можно ознакомиться здесь), важна медикаментозная терапия, качественный гигиенический уход. Но боли и острого дискомфорта не будет. Если же неприятные ощущения сохраняются, есть ощущение контакта протеза и десны, можно в любой момент обратиться к своему лечащему врачу для коррекции конструкции.

Может ли разболтаться винтовое крепление, и протез слетит…?

Винтовое крепление на данный момент считается самым передовым при проведении как одиночных реставраций, так и при восстановлении полного ряда зубов - это самое надежное решение. Протезы крепятся при помощи небольших винтов – они вводятся внутрь абатмента и импланта через жевательную поверхность коронок. Сверху отверстия заполняются жидким светоотверждаемым полимером. Такое крепление позволяет при необходимости снять протез, провести его перебазировку или чистку не повреждая импланты.

Разумеется, винтовое крепление имеет определенные недостатки. В частности, может возникнуть потеря фиксации винта. Но явление это крайне редкое в хороших системах имплантов и чаще всего возникает по причине отказа от своевременной коррекции или смены адаптационной конструкции на постоянную, а также при злоупотреблении жесткой пищей. Ситуация легко корректируется – винты затягиваются / меняются.

Если вы выполняете все рекомендации своего врача, своевременно проходите осмотры в рамках сервисного обслуживания, с проблемой нарушения целостности протеза вы не столкнетесь.

У all-on-4 нет возможности поставить постоянный протез сразу и есть риск расшатать импланты

Вам стоит насторожиться, если вам сразу предлагают постоянную конструкцию, потому что прикус после восстановления зубов будет меняться, а, следовательно, и привычки жевания. В первый год происходит основная перестройка, и протез нужно корректировать, помимо этого, нельзя перегрузить импланты слишком массивной постоянной конструкцией.

Именно поэтому так много усилий уделяется ортопедом при планировании первичного протеза совместно с имплантологом. Нагрузка нужна, но в меру. И нет золотого стандарта – под каждого пациента индивидуально разрабатывается своя окклюзия в зависимости от состояния кости и показателей первичной стабильности имплантов на основании рекомендаций протокола.

Адаптационный протез создается из акрила и пластмассовых коронок – мы используем материалы нового поколения с добавлением алмазной крошки. Такие протезы получаются достаточно легкими. Сравните на фото ниже: слева – вес классического съемного протеза для верхней челюсти. По центру – бескаркасный протез, который ставится сразу после вживления имплантов по протоколу all-on-4. И справа – адаптационный протез из акрила с титановой балкой в качестве основания.

А вот на втором этапе можно выбрать уже более качественные материалы – и не только пластмассу, но и керамику (например, качественную прессованную E.Max), диоксид циркония или керамокомпозит.

Компания Nobel Biocare проводит многолетние исследования нагрузок на каждое соединение. На этапе планирования рассчитывается оптимальный вес конструкций для каждого пациента и изготавливается анатомически правильный протез. Это значит, что учитывается вся биомеханика процесса жевания, создаётся правильная жевательная нагрузка, благодаря чему возобновляется естественная регенеративная функция кости, нормализуется питание, улучшается работа ЖКТ и всех систем организма, активизируются иммунные процессы. Для наших пациентов это общее оздоровление организма, красота и долголетие.

На самом деле большую роль при протезировании играет не сам материал коронок, а материал балки. К примеру, постоянный протез из керамокомпозитных коронок Candulor с каркасом из титана NobelProcera весит 10-15 гр. Титановый каркас Nobel Procera изготавливается из титана той же марки, что и импланты, имеет оригинальный номер и паспорт, которые можно верифицировать на сайте Nobel Biocare. Аналогичный c основанием из сплава никеля и хрома будет в два раза тяжелее: до 30 гр. Постоянный протез с диоксид циркониевым основанием и с керамическими коронками будет весить 50-80 гр. Но даже такая нагрузка допустима самой компанией Nobel, что доказано многочисленными клиническими исследованиями.

И даже если что-то случится с протезом, то импланты не пострадают. Протез, благодаря винтовому креплению, врач может снять, отремонтировать или заменить коронку на нем, а затем поставить обратно. В отличие от цементного способа фиксации, где для снятия конструкции необходим распил протеза, подход All-on-4 и All-on-6 с винтовой фиксацией более удобный и финансово эффективный. Пациенту в случае замены постоянного протеза не нужно переплачивать за всю конструкцию, каркас можно переоблицевать.

Мы прекрасно понимаем, что вам, как пациенту, хочется просто прийти в клинику, пройти лечение, получить новые зубы, не вникая в подобные вопросы. Однако мы живем в мире информационного перенасыщения, когда человеку, чтобы получить качественную услугу, нужно быть подготовленным. Именно поэтому, при содействии различных стоматологических ассоциаций и фондов, мы публикуем подобные материалы, чтобы вы были подкованными в плане имплантации и не попались на уловки стоматологий, которые могут оказать вам некачественную услугу.